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医学堂 | 怎么在临床实习中学东西?
点击次数:149 发布时间:2018-09-19

每年 6、7 月份开始,大五的医学生就进入临床实习了,刚开始的几个月大家还有很多新鲜感,然而 5 个月过后,大家是否还保留当初那份最初的热情呢?

 

很多同学都感觉,实习与之前的期待不一样,没有那么多的操作机会,上个手术只是拉钩,去个内科就是写病历啊、查房啊,完全没有美剧里那么有范、那么惊心动魄的实习经历。加上很多人要考研,无暇认真实习,所以慢慢的,实习开始懈怠了。那么怎样让实习有收获呢?

 

其实很多简单的事情,都是学习的最jia机会。前四年的理论学习,很多知识都是蛮抽象的,特别是中文的课本,配图很少,文字太多,条理性、可读性都比不了外文教材,所以学起来只是知道这个病的大概,离临床应用相去甚远。所以实习的时候,实际上是重新学习理论知识的一次机会。具体说来有以下几个环节:

 

1

收病人

 

问病史是反映一个医生临床思维的重要表现。刚开始的时候,你可能连问诊项目都会丢三落四,问得战战兢兢,病人满脸疑惑,你满头大汗。不要紧,随着问诊次数的增多,会越来越熟练。问诊最难的地方在于伴随症状的询问,充分考验医生的临床思维,一定要在大脑中勾画鉴别诊断的大纲,而这又会督促你去看书,去比较,分析不同疾病的异同。

 

体格检查是医生的基本功,强烈建议对每一个病人都做全身体格检查,而且一定要在 40 分钟内做完。体格检查是个熟练工,越做越熟,越熟越流畅。

 

2

写病历

 

实习生的主要工作就是写病历,而且大多不喜欢写病历。如果是手写,就更加厌烦了。北京协和医院一直是要求实习生每周手写一份大病历,笔者本科的学校也会要求各科手写 20 份大病历。笔者建议实习生改变对写病历的态度,要把它视为一个积累临床资料的好机会。写好病历的同时,会充分锻炼你的临床思维,最hao你同时去查书、查文献,写好「拟诊讨论」,把它当成一篇病例报告一样去认真对待,这个过程也是一个很好的完成了理论转换为实际的过程。

 

3

查房

 

实习生最怕查房时教授们一连串的提问了,那真是后背发凉的感觉。不过也是学习的绝佳机会。首先,老师的提问如果你都答对了,那种欣喜感是学习的重要动力。如果答不上来,你就要去赶快查书了,这是弥补知识漏洞的大好机会。而且查完书,主动去向老师回复自己的学习成果,老师会更喜欢你,更信任你。 最后,你需要想想,为什么老师会想到问这个问题,为什么老师说要加这个检查,这里有什么临床思维是我没有学到的,悟一悟,就成长了。

 

4

上手术

 

上手术前,强烈建议复习一遍手术部位的解剖和手术的理论知识再去,才更有收获。比如你跟着做一个乳腺癌改良根治术,这个手术的适应证、禁忌证,乳腺和腋窝的解剖,在手术前一定要复习,那么在你拉钩的时候,你才可以看清局部的解剖跟课本讲得到底是不是符合,你自己能不能认出来胸长神经、腋静脉。如果有问题,你也可以在台上大胆问出来,问的问题也不会犯太基础的错误。

 

此外,注意观察老师运用器械的方法。这是外科学习的一大要门。有经验的外科医师,器械在他们的手里会有各种变化。比如持钳,正持、反持,用手指开,用指腹开,用左手开。怎么持针器,怎么剪线,都是要观察和模仿老师的。如果你有兴趣成为一名外科医生,建议每天早上利用空余时间打结(1 分钟打 60 个),并在模拟皮上面练习各种缝合方法。随身佩戴器械,一有空就拿出来练。这样在台上,当老师突然叫你打结时,你才会从容不迫。打结打得好,老师会乐意教你更多,动手的机会也会增多。

 

5

怎么看书

 

此处不针对考研。当然考研也可以借鉴这个方法,那就是推荐系统学习法+病例学习法。所谓的系统学习,目前在港大和浙大已经开展起来,就是按照人体系统学习知识,而不是按照传统的基础医学和临床医学分块学习。由于大陆大部分学校都做不到这点,所以我们学生只能通过自学完成这一阶段。

 

比如你在轮转消化内科,轮科时要先把内科书上的消化系统疾病看完,注意同时要将外科书上的相关章节一并看完,整体的思路就是以内科为主,外科偏重于手术治疗的知识(适应证、禁忌证、并发症等)。中间要穿插复习消化系统的解剖学、生理学、病理学、诊断学、影像学知识。

 

最后要形成一个消化系统整体的知识体系,打破基础与临床、内科与外科的隔阂。从世界范围来看,许多国家的大型医院正在试图将同一器官的内外科合并,如肾内科和泌尿外科合并为肾脏科或泌尿科,这是一个趋势。由于治疗手段的快进发展,内外科的沟壑越发消弭,要全面有机掌握知识才是适应时代需要的。

 

病例学习法就是指在实习时要收集典型病例,将他的入院病历、病程、化验等等收集起来,当成个人的积累。许多内科大家,比如张孝骞,都是推崇这种学习方式的,并且坚持了一生。

 

课本的知识,是按照病因以及病理、临床表现、辅助检查、治疗的模式讲的,可以知道病是什么,但不会教你看病。要学会怎么用知识,是要按照临床表现→辅助检查→诊断→病因→治疗的模式的,这也是西方一些课本的叙述方式。通过个例学习,一来可以积累知识,二来是完成了这一思维转变,即从「记住病」转为「会看病」,非常重要。

 

最后强调一点,最后实习的一年,能看外文书的话,就努力开始看外文书吧,因为国产的教科书,真的「食而无味」啊。

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